Definições e Termos Relacionados a Toxicidade


A respiração Humana
É o oxigênio que mantém acesa a chama da vida. O corpo humano é comparável a uma in-dústria química, onde a cada instante se desenvolvem reações simultaneamente. A energia química armazenada nos alimentos é transformada, após uma longa cadeia de reações intermináveis, em energia cinética e energia térmica.
A cadeia de reações invariavelmente termina com uma reação típica de combustão, ou seja, a combinação de algum hidrocarboneto com oxigênio, resultando daí dióxido de carbono e vapor d’água.
O meio de transporte que leva oxigênio a todas as células do corpo é o sangue. Esta é uma das funções principais do aparelho circulatório: transportar o oxigênio através do organismo em suas artérias e recolher o produto da reação, ou seja, o CO2 e levá-lo até os pulmões para ser expeli-do.
Ar respirável
O ar atmosférico que nos envolve, o ar natural, tem aproximadamente a seguinte composição.

A esta composição adaptou-se o organismo humano e seu sistema metabólico no decorrer de milênios. Qualquer gás ou material particulado que invada o ar que respiramos, vai causar sobre nosso organismo um efeito danoso que depende do tempo de exposição, da concentração e do es-forço físico realizado.


Definição de toxicidade
Toxicidade é a característica que uma molécula química ou composto tem de produzir uma doença, uma vez que alcança um ponto suscetível dentro ou na superfície do corpo. Perigo toxicológico é a probabilidade que a doença tem de ser causada através da maneira pela qual a substância esteja sendo utilizada.


Termos relacionados à toxicidade.
Aguda: 
este termo é empregado no senso médico para significar “de curta duração”. Quando aplicada para materiais que podem ser inalados ou absorvidos através da pele, será referida como uma simples exposição de duração medida em segundos, minutos ou horas. Quando aplicada para materiais que são ingeridos, será referida comumente como uma pequena quantidade ou dose.
Crônica: 
este termo será usado em contraste com aguda, e significa de longa duração. Quando aplicada para materiais que podem ser inalados ou absorvidos através da pele, será referida como períodos prolongados ou repetitivos de exposição de duração medida em dias, meses ou anos. Quando aplicada para materiais que são ingeridos, será referida como doses repetitivas com períodos de dias, meses ou anos.
O termo “crônico” não se refere ao grau (mais severo) dos sintomas, mas se importará com a implicação de exposições ou doses que podem ser relativamente perigosas, a não ser quando estendidas ou repetidas após longos períodos de tempo (dias, meses ou anos). Neste trabalho o termo crônico inclui exposições que podem também ser chamadas de “sub-agudas”, como por exemplo, algum ponto entre aguda e crônica.
Local: 
este termo se refere ao ponto de ação de um agente e significa que a ação ocorre no ponto ou área de contato. O ponto pode ser a pele, membranas mucosas, membranas dos olhos, nariz, boca, traquéia, ou qualquer parte ao longo dos sistemas respiratório ou gastrintestinal.
A absorção não ocorre necessariamente.
Sistêmica: este termo se refere a um ponto de ação diferente do ponto de contato e pressu-põe que ocorreu absorção. É possível, entretanto, para agentes tóxicos serem absorvidos através de canal (pele, pulmões ou canal gastrintestinal) e produzirem manifestações posteriores num daqueles canais que não são um resultado do contato direto original. Desta maneira é possível que alguns agentes produzam efeitos perigosos num simples órgão ou tecido como resultado de ambas as a-ções local e sistêmica.
Absorção: 
um material é dito ter sido absorvido somente quando tenha alcançado entrada no fluxo sanguíneo e conseqüentemente poder ser carregado para todas as partes do corpo.
A absorção necessita que a substância passe através da pele, membrana mucosa, ou através dos alvéolos pulmonares (sáculos de ar dos pulmões). Também pode ser produzida através de uma agulha (sub-cutânea, intravenosa, etc...), mas esta não é de muita importância em Higiene Industrial.


Definição de Toxicologia
Em termos simples, toxicologia pode ser definida como a ciência da ação de venenos em organismos vivos. Toxicologia Industrial é relacionada com o organismo humano e conseqüentemente está coligada ao campo da medicina. Uma vez que a medicina não pode ser considerada uma ciência exata como a química, física ou matemática, o fenômeno da toxicologia não pode sempre ser previsto com precisão ou explicado com base nas leis da física ou química. Este fato que não pode ser previsto, freqüentemente reduz as conclusões e decisões para opinião melhor do fato. Genericamente falando, Toxicologia Industrial é relacionada com os efeitos de substâncias que pene-tram em alguma parte do corpo humano.


Definição de veneno
O veneno pode ser considerado como a substância que causa danos para os tecidos vivos, quando aplicado em doses relativamente pequenas. Nem sempre é fácil fazer uma distinção entre substâncias venenosas e não venenosas.
A consideração mais importante quando definimos o termo veneno, é relacionar a quantida-de ou dosagem a partir da qual o produto se torna perigoso.


Dosagem efetiva
Certas substâncias podem causar danos quando aplicadas diretamente sobre a pele. Entre os fatores relacionados com dosagem efetiva, os mais importantes são:
• Quantidade ou concentração do material.
• Duração da exposição.
• Estado de dispersão (tamanho da partícula ou estado físico, por exemplo: pó, fumos, gás, etc...).
• Afinidade ao tecido do corpo humano.
• Solubilidade nos fluidos dos tecidos humanos.
• Sensibilidade dos órgãos ou tecidos do corpo humano.
Obviamente existem possibilidades de grandes variações em qualquer um destes fatores.


Toxicologia por analogia
Por causa da escassez de informações toxicológicas de muitos compostos químicos utiliza-dos na industria, existe freqüentemente uma tendência em acreditar que compostos que possuem características químicas próximas, terão propriedades tóxicas similares. Enquanto isto pode ser verdade para um número limitado de substâncias, este fato não pode significar uma verdade universal.
Como mencionado em outra parte, muitos produtos químicos quando absorvidos pelo corpo sofrem uma série de mudanças (processos de desintoxicação) antes de serem excretados. Os produtos intermediários dependerão grandemente da estrutura química do material original, e pequenas diferenças na estrutura podem resultar produtos intermediários ou finais totalmente diferentes.
Este princípio é muito bem ilustrado no caso do benzeno e do tolueno; estes produtos são quimicamente muito próximos, mas os metabolismos são diferentes e o grau de toxicidade é também muito diferente. Toxicologia por analogia pode ser muito perigosa e enganosa.


Classes de substâncias tóxicas
Substâncias tóxicas ou perigosas encontradas na indústria podem ser classificadas de várias maneiras. Uma classificação simples e útil é dada abaixo, junto com definições adotadas pela Associação de Normas Americanas (ASA).
Pós 
Partículas sólidas geradas por abrasões mecânicas tais como: manuseio, esmagamen-to, moagem, impactos rápidos, detonação, decreptação de materiais orgânicos ou inorgânicos tais como rochas, minério, metal, carvão, madeira, grãos, etc... . Os pós não tendem a flocular, exceto sob força eletrostática; eles não se difundem no ar, mas se deslocam sob a ação da gravidade.
Fumos
Partículas sólidas geradas pela condensação a partir do estado gasoso, geralmente após volatilização de metais fundidos (como exemplo) e sempre acompanhados por uma reação química como a oxidação. Os fumos floculam e algumas vezes coalescem.
Névoas 
Gotículas de líquidos suspensas geradas pela condensação de substâncias do es-tado gasoso para o líquido, ou pela passagem do líquido para um estado disperso, como pela ação de spray, espumação e atomização.
Vapores 

É o estado gasoso de uma substância que se apresenta normalmente no estado sólido ou líquido e que pode mudar para estes estados através de redução de temperatura ou aumen-to de pressão.
O vapor se difunde no ambiente. Exemplos de vapores: Acetona, Álcool Etílico e Metílico, Éter, Solventes de um modo geral, etc.
Gases
Normalmente fluidos sem forma, que ocupam todo espaço de confinamento e que podem ser mudados para o estado líquido ou sólido somente através da combinação de efeitos de redução da temperatura e aumento da pressão. O gás se expande e também se difunde no ambiente. Exemplos de gases: Hidrogênio, Propano, Acetileno, Cloro, Amônia, etc.
Esta classificação não inclui, obviamente, as categorias de sólidos e líquidos que podem ser perigosos, nem contém agentes físicos (tais como temperatura, pressão, ruído, etc...). Os últimos, estritamente falando, não podem ser considerados substâncias. Agentes vivos, tais como bactérias, fungos e outros parasitas compreendem outro grupo de “substâncias” que não serão aborda-das neste trabalho.


Vias de Absorção
No sentido fisiológico, um material é tido como absorvido somente quando ele tenha ganho entrada na corrente sangüínea e conseqüentemente tenha sido carregado para todas as partes do corpo. Algo que foi engolido e que é posteriormente excretado, mais ou menos sem mudanças, nas fezes, não foi necessariamente absorvido, mesmo que possa ter permanecido no sistema gastrintes-tinal por horas ou mesmo dias. A Toxicologia Industrial se refere primeiramente a três rotas de ab-sorção ou portas de entrada que os materiais podem utilizar para atingir a corrente sangüínea: a pe-le, o trato gastrintestinal e os pulmões.
Absorção através da Pele
 Antes da introdução de métodos modernos de tratamento da sífilis, uma parte do padrão de terapia consistia no tratamento com mercúrio. A efetividade dependia do fato que certas formas de mercúrio podem ser absorvidas através da pele intacta. Agora é reconhecido que absorção pela pele pode ser um fator significante de envenenamento ocupacional por mercúrio, bem como, um número de outras doenças industriais. No caso de metais além do mercúrio, entretanto, a entrada através da pele é relativamente sem importância, exceto para alguns compostos organometálicos, como chumbo tetraetila.
A Absorção pela Pele tem como sua maior importância a relação com solventes orgânicos. É geralmente reconhecido que quantidades significantes destes compostos podem entrar no sangue através da pele tanto como resultado de contaminação direta acidental ou quando o material tenha sido espirrado sobre as roupas. Uma fonte adicional de exposição é encontrada na prática muito comum de usar solventes industriais para remoção de graxas e sujeira das mãos e dos braços, em outras palavras, para propósitos de lavagem. Este procedimento, incidentalmente, é uma grande fonte de dermatites.
Absorção Gastrintestinal
O simples fato de que algo tenha sido colocado na boca e engolido, não significa necessariamente que tenha sido absorvido. Naturalmente quanto menos so-lúvel o material é, menor é a possibilidade de absorção. Era comum no passado a prática de atribuir certos casos de envenenamento ocupacional a hábitos sem higiene por parte da vítima, particular-mente falta de lavagem das mãos antes de alimentar-se. Não há dúvidas que alguns materiais tóxi-cos, utilizados na indústria, podem ser absorvidos através do trato intestinal, mas é agora generica-mente acreditado que com certas exceções esta rota de entrada é de menor importância. Um caso ocorrido no Brasil há alguns anos, em Franca (SP) teve como rota de penetração de um agente tóxi-co (chumbo) o trato gastrintestinal. Foi constatado que as vítimas, algumas fatais, colocavam pregos para sapatos nos lábios, estando desta maneira ingerindo quantidades muito elevadas de chumbo que se encontrava presente nos pregos. Ingestão acidental de quantidades perigosas de compostos venenosos em uma única dose tem também sido registrada nos últimos anos. De maneira geral, po-de ser dito que a absorção intestinal de venenos industriais é de menor importância e que a teoria de envenenamento das “mãos sujas” tem sido desacreditada.
Absorção através dos pulmões
A inalação de ar contaminado é de longe o mais im-portante meio pelo qual os venenos ocupacionais ganham entrada no corpo. É seguro estimar que pelo menos 90% de todo envenenamento industrial (excluindo dermatites) pode ser atribuído à ab-sorção através dos pulmões. Substâncias perigosas podem estar suspensas no ar na forma de pós, fumos, névoas ou vapores, e podem estar misturados com o ar respirável no caso de verdadeiros gases. Desde que um indivíduo, sob condições de exercício moderado irá respirar cerca de 10 metros cúbicos de ar no curso normal de 8 horas de trabalho diário, é prontamente entendido que qual-quer material venenoso presente no ar respirável oferece uma séria ameaça.
Felizmente, todos os materiais estranhos que são inalados não são necessariamente absorvidos pelo sangue. Uma certa quantidade, particularmente a que está num estado muito bem dividido, será imediatamente exalada. Outra porção do material particulado respirado é captada pela mucosa que se localiza na passagem do ar (traquéia) e é subseqüentemente expelida junto com o muco.
Nesta conexão é necessário ser mencionado que algum muco pode ser, consciente ou inconscientemente, engolido, desta maneira aumentando a oportunidade para absorção intestinal.
Outras partículas são captadas por algumas células que podem entrar na corrente sangüínea ou ser depositadas em vários tecidos ou órgãos.
Gases verdadeiros irão passar diretamente pelos pulmões até o sangue, da mesma maneira como o oxigênio no ar inspirado. Por causa do fato de que a grande maioria dos venenos industriais conhecidos podem a um certo tempo estar presentes como contaminantes atmosféricos e verdadeiramente constituir uma ameaça potencial à saúde, programas diretamente relacionados à prevenção de envenenamento ocupacional, geralmente dão mais ênfase à ventilação para redução do perigo.



Acúmulo e excreção
Algumas substâncias tóxicas podem ser retidas ou acumuladas no corpo por períodos de tempo indefinidos, sendo excretadas vagarosamente por períodos de meses ou anos. O chumbo, por exemplo, é acumulado primeiramente nos ossos e o mercúrio nos rins. Pequenas quantidades podem ser acumuladas em outros órgãos ou tecidos. O material particulado quando inalado pode ser fago-citado e permanecer em nódulos no plasma regional, onde pode ter pequenos efeitos como no caso de pó de carvão, ou produzir mudanças patológicas como no caso da sílica e do berílio.
A excreção de agentes tóxicos toma parte através dos mesmos canais como faz a absorção, isto é, pulmões, intestinos e pele, mas os rins (urina) são os maiores órgãos excretores para muitas substâncias. Suor, saliva e outros fluidos podem participar com uma pequena extensão no processo excretor. Gases e vapores voláteis são comumente excretados pelos pulmões, através da exalação. Isto pode ser usado como uma medida de absorção anterior (exemplo: bafômetro).
Muitos compostos orgânicos não são excretados sem mudanças, mas passam pelo que é co-nhecido como biotransformação. O processo pelo qual isto ocorre é também chamado Mecanismo de Desintoxicação. O novo composto resultante, ou metabólico, pode ser encontrado na urina e é usado como evidência da absorção de uma substância próxima.


Suscetibilidade Individual
O termo suscetibilidade individual tem sido tempo usado desde muito tempo para expressar o fato bem conhecido que sob condições semelhantes de exposição a substâncias potencialmente perigosas. Existe normalmente uma variação acentuada na maneira com que indivíduos irão res-ponder. Alguns podem não mostrar evidências de intoxicação sejam quais forem; outros podem mostrar sinais de envenenamento brando, enquanto outros podem apresentar danos severos ou até mesmo fatais. Comparativamente, pouco é conhecido sobre os fatores que são responsáveis por estas variações. Acredita-se que diferenças na estrutura anatômica do nariz podem estar relaciona-das com diferentes graus de eficiência na filtragem de poeiras perigosas no ar inspirado. Infecções prévias nos pulmões, particularmente a tuberculose, são conhecidas como aceleradores da suscetibi-lidade da silicose. A maioria dos toxicologistas acredita que obesidade é um fator de predisposição importante entre pessoas que estão sujeitas a exposições ocupacionais a solventes orgânicos e pro-dutos relacionados. Acredita-se também que fatores como idade e sexo participem. Doenças anteri-ores podem ser significativas.


Outros fatores possíveis relacionados com a suscetibilidade individual são ainda menos compreendidos que aqueles apenas mencionados.
Tem sido sugerido que diferentes razões de velo-cidade de trabalho, resultando em variações na razão de respiração, no pico da respiração e na razão do pulso podem tomar parte também.
A ação dos cílios pulmonares pode ter alguma importância. A permeabilidade dos pulmões pode influenciar a absorção e a eficiência dos rins pode governar a razão pela qual materiais tóxicos são excretados, mas a natureza subjacente destas variações de pos-sibilidades não é conhecida.
Uma vez que o fígado atua numa grande parte na desintoxicação e excreção de substâncias perigosas, o funcionamento subnormal deste órgão pode conduzir a uma maior suscetibilidade.
Existe uma considerável literatura propondo mostrar que fatores nutricionais podem ter algo relacionado com suscetibilidade ao envenenamento ocupacional. A maioria do material publicado é talvez não científico e inconvincente, mas poucos relatórios sugerem fortemente que realmente e-xiste uma relação entre a natureza da dieta e a suscetibilidade ao envenenamento. Existe ainda, não como evidência substancial, que a adição de concentrados de vitaminas, leite ou comidas especiais tem qualquer valor protetor, mas quando as dietas são deficientes em algum dos elementos nutricio-nais essenciais parece que o envenenamento é mais comum de ocorrer. Existe considerável evidên-cia que a ingestão de álcool etílico irá aumentar significativamente a possibilidade de envenena-mento ocupacional ocorrer, particularmente por solventes orgânicos.




Efeitos Crônicos e Agudos
A Toxicologia Industrial é geralmente relacionada com os efeitos de exposições de baixo grau (sub-letal) que são contínuas por períodos maiores de meses ou até anos. É verdade que pro-blemas toxicológicos não são raramente apresentados como o resultado de acidentes onde se criou rapidamente uma exposição volumosa de concentrações opressivas de produtos tóxicos. O envenenamento agudo que resulta pode causar inconsciência, choque ou colapso, inflamação severa dos pulmões ou mesmo morte súbita. O entendimento da natureza da ação do agente agressor pode ser de grande valor no tratamento de envenenamento agudo, mas em alguns casos a única aplicação do conhecimento toxicológico será para estabelecer a causa da morte. A detecção de quantidades de agentes tóxicos na atmosfera e nos fluidos do corpo (sangue e urina) e o reconhecimento dos efeitos de exposição para pequenas quantidades de venenos estão entre as principais tarefas do toxicologista industrial.
As manifestações de envenenamento crônico são sempre tão sutis que um julgamento mais perspicaz é necessário a fim de detectá-las e interpretá-las. As mais refinadas técnicas de aná-lise química e de patologia clínica são chamadas para participar, envolvendo estudos do ambiente de trabalho e dos indivíduos expostos.


A fim de demonstrar que envenenamento crônico industrial tem ocorrido ou é uma possibilidade, é necessário mostrar que um agente perigoso está presente em concentrações significativas, que o mesmo tem sido absorvido, e que foi produzido, na pessoa exposta, distúrbios compatíveis com o envenenamento pela substância suspeita. Concentrações significantes são comumente ex-pressadas em termos de limite de tolerância. A absorção de substância pode ser provada demons-trando sua presença no sangue ou urina em concentrações acima das encontradas em pessoas não expostas, ou pela detecção de certos produtos metabólicos nos excrementos. Para provar que distúr-bios tenham ocorrido em uma pessoa exposta, pode ser necessária à aplicação de todos os procedi-mentos de diagnósticos utilizados na medicina, incluindo o histórico médico, exame físico, conta-gem sangüínea, análise da urina, estudos de raios X, e outras medições.
Uma pequena quantidade de produtos químicos largamente utilizados na indústria, notada-mente chumbo e benzeno, irão produzir mudanças no sangue logo nos primeiros estágios de enve-nenamento. Outros produtos químicos, particularmente hidrocarbonetos clorados, não mostram evi-dências tão cedo de sua ação. Metais pesados como o mercúrio e chumbo produzem seus efeitos crônicos perigosos através do que é conhecido como ação cumulativa. Isto significa que através de um período de tempo o material que é absorvido é somente parcialmente excretado e que suas quan-tidades aumentam acumulativamente no corpo. Eventualmente a quantidade se torna grande sufici-ente para causar distúrbios fisiológicos. Compostos voláteis não acumulam no corpo, mas prova-velmente produzem seus efeitos tóxicos crônicos, causando uma série de pequenos danos para um ou mais órgãos vitais.


Lugar de ação de venenos
Uma breve menção já têm sido feita do fato que diferentes venenos agem em diferentes par-tes do corpo. Muitas substâncias podem produzir uma ação local ou direta sobre a pele. Os fumos e poeiras e névoas originados de ácidos fortes, alguns dos gases de combate e muitos outros produtos químicos têm um efeito direto irritante nos olhos, nariz, peito e vias aéreas superiores.
Se os mesmos alcançam os pulmões, podem gerar uma reação inflamatória severa chamada de pneumotite química. Estes efeitos locais são da maior importância quando em conexão com envenenamentos agudos. Mais importante para o toxicologista industrial são os também chamados efeitos sistêmi-cos.
Efeitos sistêmicos ou indiretos ocorrem quando uma substância tóxica é absorvida na cor-rente sangüínea e distribuída através do corpo.
Alguns compostos como o arsênico, quando absorvidos em quantidades tóxicas, podem causar distúrbios em várias partes do corpo: sangue, sistema nervoso, fígado, rins, e pele. O benzeno, por outro lado, parece afetar apenas um órgão, a medula espinhal formadora de sangue. O monóxido de carbono causa asfixia pelo impedimento da função normal da hemoglobina do sangue que é transportar oxigênio dos pulmões para todos os tecidos do corpo. Mesmo que a deficiência de oxigênio ocorra em todas as partes do corpo humano, o tecido cerebral é o mais sensível, conseqüentemente as manifestações mais rápidas são aquelas que cau-sam danos no cérebro. O entendimento de que órgão ou órgãos podem ser danificados, e a natureza e manifestações dos danos causados pelos vários compostos, está entre as mais importantes funções do toxicologista industrial.
Nas células, agentes tóxicos podem agir na superfície ou no interior da mesma, dependendo dos receptores ou locais de ligação. Um exemplo comum é a afinidade química do arsênio e mercú-rio com grupos sulfidrila (S-H) em matéria biológica.


Absorção e envenenamento
Como mencionado anteriormente, com a exceção dos irritantes externos, substâncias tóxicas geralmente são absorvidas pelo corpo e distribuídas através da corrente sangüínea para o envene-namento ocorrer. Em outras palavras, envenenamento comumente não ocorre sem absorção. Por outro lado, absorção não resulta necessariamente ou sempre em envenenamento. O corpo humano é provido de um sistema elaborado por mecanismos de proteção e é hábil para tolerar uma presença surpreendente de muitos materiais tóxicos. Alguns materiais estranhos são excretados sem altera-ções através da urina e das fezes. Gases tóxicos, seguindo absorção, podem ser eliminados através dos pulmões. Alguns compostos químicos vão através de processos do metabolismo e são excreta-dos de uma forma alterada. Alguns destes processos são conhecidos como mecanismos de desinto-xicação. Em alguns casos o produto intermediário no processo de desintoxicação pode ser mais tóxico que a substância original, como por exemplo, ácido fórmico e formaldeído a partir do álcool metílico.
Desde que a absorção necessita preceder ao envenenamento, a questão sempre surge onde a linha de divisão entre absorção e envenenamento é para ser desenhada. A resposta para esta questão freqüentemente vincula uma dificuldade considerável. Não há dúvida que quando a absorção alcan-ça um ponto onde causa enfraquecimento da saúde, o envenenamento ocorreu. Saúde enfraquecida manifesta por si só a presença de estrutura alterada, funções alteradas, química alterada, ou uma combinação destes. Estes enfraquecimentos, já são resultados de sintomas anormais, físico anormal ou descobrimentos através de testes de laboratórios, ou combinação dos mesmos.
Quando a absorção produziu ambos: sintomas anormais e descobrimentos objetivos anormais, não há dúvida que o envenenamento ocorreu. Na opinião de muitos estudiosos, a absorção que produz evidência objetiva de estrutura alterada ou função deve também ser chamada envenenamento, mesmo que não haja sintomas subjetivos anormais. Quando sintomas subjetivos constituem a única base para distinção entre absorção e envenenamento, a distinção se torna uma matéria de opinião médica requerendo uma avaliação pessoal.


Causa relacionada ou Causa possível
O toxicologista freqüentemente se vê envolvido com problemas médico-legais, desde que causas reais ou suspeitas de doenças ocupacionais, quase sempre, resultam em indenizações para os trabalhadores ou reclamações por negligência. Uma ação legal de sucesso por parte do reclamante ou do defendente dependerá sobremaneira de sua habilidade em demonstrar, comumente através de testemunho médico ou de outro “expert”, que a exposição ocupacional prejudicou sua saúde.
Uma causa possível
é aquela que, imaginariamente, poderia ter produzido o efeito perigoso.
Envolve a possibilidade.
Causa relacionada
existe quando uma causa possível realmente produziu o efeito perigoso. Envolve a probabilidade.
Os casos médico legais são comumente determinados na base da opinião pelo fato de a me-dicina não ser uma ciência exata. Tem sido dito, e verdadeiramente, que na medicina qualquer coisa pode acontecer. Decisões então devem ser tomadas na base da explanação mais provável de um conjunto de circunstâncias. A opinião médica, para ser convincente, precisa ser baseada em fatos ou observações, mas o mesmo conjunto de fatos ou observações pode estar sujeito a mais de uma interpretação. Daí a importância da opinião.